■お名前(必須)

■会社・店舗名(法人・店舗の場合)

■郵便番号(必須)

■設置住所(必須)

■設置住所2(必須)

■連絡先お電話番号(必須)

■メールアドレス(必須)

■ご希望プランを選択してください。(必須)

■ウォーターサーバーの種類・台数をお選びください。 (必須）

拡大	ピュレスト スタンドタイプ　ホワイト 台数：---pr s-w 1台pr s-w 2台pr s-w 3台pr s-w 4台pr s-w 5台
拡大	ピュレスト スタンドタイプ　ブラック 台数：---pr s-b 1台pr s-b 2台pr s-b 3台pr s-b 4台pr s-b 5台
拡大	ピュレスト スタンド給水タンク式　ホワイト ※水道直結にしない場合はこちらをご選択下さい。 台数：---pr s-w-t 1台pr s-w-t 2台pr s-w-t 3台pr s-w-t 4台pr s-w-t 5台
拡大	ピュレスト スタンド給水タンク式　ブラック ※水道直結にしない場合はこちらをご選択下さい。 台数：---pr s-b-t 1台pr s-b-t 2台pr s-b-t 3台pr s-b-t 4台pr s-b-t 5台
拡大	ピュレスト　卓上タイプ　ホワイト 台数：---pr t-w 1台pr t-w 2台pr t-w 3台pr t-w 4台pr t-w- 5台
拡大	ピュレスト　卓上タイプ　ブラック 台数：---pr t-b 1台pr t-b 2台pr t-b 3台pr t-b 4台pr t-b 5台
拡大	ピュレスト　卓上タイプ　レッド 台数：---pr t-r 1台pr t-r 2台pr t-r 3台pr t-r 4台pr t-r 5台

■サーバー代　お支払方法(必須）
銀行お振込みクレジットカード決済

■設置依頼ご希望の方は以下のご質問にお答えください。
写真は5枚すべて入れて頂く必要はありません。
※蛇口付近写真・水道管写真・設置予定場所写真などを添付して下さい。

写真①

写真②

写真③

写真④

写真⑤

写真⑥

写真⑦

写真⑧

写真⑨

写真⑩

■分配した箇所から設置予定場所までの長さを教えて下さい。
約1m約2m約3m約4m約5m約6m約7m約8m約9m約10m10m以上

■分岐した箇所からホースを出す穴を開ける事は可能でしょうか？
可能不可能
※ホースを出す事が可能な場合は穴を開ける必要はありません。
※キッチン下が開きの扉の場合は、ホースを出す事は可能です。

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